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| 姓名 | 性别 | 本人正面二寸 免冠照片 |
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| 民族 | 出生年月 | |||
| 资格种类 | 任教学科 | |||
| 身份证件类型 | 身份证件号码 | |||
| 原发证机关 | ||||
| 证书编号 | 原发证时间 | |||
| 申请事由 |
□证书遗失需补发 |
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| □证书损毁影响使用需换发 |
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| 申请人 承 诺 |
以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。 申请人签名： 年 月 日 |
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| 以下内容由教育行政部门填写 | ||||
| 经办人 审核意见 |
有关材料已审核，情况属实。 经办人签名： 年 月 日 |
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| 发证机关 审核意见 |
负责人签名： （公章） 年 月 日 |
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