河南教师资格证申请人员体检表
- 时间：
- 2019-04-16 10:40:03
- 作者：
- 邹老师
- 阅读：
- 来源：
- 河南教师资格证考试
| 姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相片 |
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| 单位 | 联系电话 | ||||||||||||||||
既往病史（本人如实填写） |
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6. 其他受检者签字： |
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| 五 官 科 | 裸眼视力 |
右 | 矫正视力 |
右 | 辨色力 |
签名 |
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| 左 | 左 | ||||||||||||||||
| 听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 签名 |
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| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||
| 外 科 | 身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 签名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | ||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | ||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | ||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||
| 心电图 | 签名 |
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| 胸部透视 | 签名 | ||||||||||||||||
| 肝、胆、脾、胰、肾 B 超 |
签名 |
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| 内 科 | 发育情况 | 签名 |
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| 血 压 | mmHg | |||
| 心脏及血管 | ||||
| 呼吸系统 | ||||
| 神经及精神 | ||||
| 腹部器官 | ||||
| 其 他 | ||||
化验检查（附化验单） |
肝功能 | 其 他 | 签名 |
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体检结论 |
主检医师签字： |
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体检医院意见 |
体检医院盖章年 月 日 |
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| 备 注 | ||||
说明：1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照；
2. 体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3. 体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4. 本表须 A4 规格纸张正反双面下载。
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