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河南教师资格证申请人员体检表

来源:
河南教师资格网
作者:
邹老师
发布时间:
2019-03-08 16:29:20
河南省教师资格申请人员体检表
姓名   年龄   性别   婚否   民族  


相片
单位   联系电话  

既往病史(本人如实填写)
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病
4. 性传播性疾病 5. 精神病 6. 其他受检者签字:
五 官 科
裸眼视力

矫正视力

辨色力
 

签名
听 力 左耳 米 右耳 米







签名
嗅 觉   鼻及鼻窦  
面 部   咽 喉  
口腔唇腭   齿  
其 他  
外 科 身 高 公分 体 重 公斤







签名
淋 巴   脊 柱  
四 肢   关 节  
皮 肤   颈 部  
其 他  
心电图  
签名
胸部透视   签名


肝、胆、脾、胰、肾
B 超
 
签名
内 科 发育情况  










签名
血 压 mmHg
心脏及血管  
呼吸系统  
神经及精神  
腹部器官  
其 他  

化验检查(附化验单)
肝功能 其 他

签名
   



体检结论





主检医师签字:



体检医院意见




体检医院盖章年 月 日
备 注  

说明:1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照;
2. 体检表中个人基本资料如实填写齐全;
3. 体检当日早晨须空腹(禁食、禁水);
4. 本表须 A4 规格纸张正反双面下载。

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